Formulario de pasantía

Información Personal

Nombre completo

Dirección

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Cédula

Estado civil

Celular

Información Académica

Universidad

Carrera o programa técnico

Nivel cursado

Detalles de la Pasantía

Área o Departamento solicitado

Fecha de inicio

Duración requerida

*La aceptación y/o fechas están reservada a la disponibilidad de la institución

Disponibilidad de horario
MatutinoVespertinoCompleto

¿Ha realizado pasantías previas?

Información sobre Salud

¿Tiene alguna condición médica?

SiNo
Especifique:

¿Tiene alguna limitación física o sensorial?

SiNo
Especifique:

¿Seguro médico? SiNo

ARS:

Contacto de Emergencia

Nombre

Teléfono

Relación

Declaración y Seguridad

Declaro que la información suministrada es veraz y completa, y me comprometo a respetar las normas de la institución, mantener confidencialidad y actuar con responsabilidad durante todo el período de pasantía.